Die Krankenversicherung gehört zu den praktisch wichtigsten Bereichen des Sozialrechts. Für gesetzlich Versicherte richtet sich der Leistungsanspruch insbesondere nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Davon zu unterscheiden ist die private Krankenversicherung. Sie beruht grundsätzlich auf einem privatrechtlichen Versicherungsvertrag und unterliegt teilweise anderen Regeln.
Streitigkeiten entstehen häufig über
- die Übernahme von Behandlungskosten,
- Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel,
- Krankengeld,
- Beitragspflichten,
- den Versicherungsstatus oder
- die medizinische Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
Inhalt
Was ist der Medizinische Dienst?
Der frühere Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) heißt seit der Reform des Jahres 2021 grundsätzlich nur noch Medizinischer Dienst (MD).
Die Medizinischen Dienste sind eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts und organisatorisch von den Kranken- und Pflegekassen getrennt.
Sie beraten und begutachten insbesondere für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung.
Zu ihren Aufgaben gehören beispielsweise Begutachtungen zu
- Arbeitsunfähigkeit,
- Rehabilitationsleistungen,
- Hilfsmitteln,
- Pflegebedürftigkeit,
- bestimmten Krankenhausleistungen und
- möglichen Behandlungsfehlern.
Kann sich der Medizinische Dienst in die Behandlung eines Patienten einmischen?
Der Medizinische Dienst übernimmt nicht die ärztliche Behandlung.
Diagnose und Therapie bleiben grundsätzlich Aufgabe der behandelnden Ärztinnen und Ärzte.
Der Medizinische Dienst erstellt sozialmedizinische Gutachten und Empfehlungen für die gesetzlich vorgesehenen Prüfungen.
Diese können beispielsweise für die Entscheidung einer Krankenkasse über
- einen Leistungsanspruch,
- die weitere Arbeitsunfähigkeit oder
- eine Rehabilitationsmaßnahme
von erheblicher Bedeutung sein.
Die Aussage, Empfehlungen des Medizinischen Dienstes seien stets völlig unverbindlich, wäre deshalb zu pauschal. Ihre konkrete rechtliche Bedeutung hängt vom jeweiligen Verfahren ab.
Ist ein Gutachten des Medizinischen Dienstes zur Arbeitsunfähigkeit verbindlich?
Nach § 6 Abs. 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich.
Bestehen zwischen dem behandelnden Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung der Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf Grundlage eines Zweitgutachtens beantragen.
Der Antrag muss grundsätzlich unverzüglich nach Kenntnis der abweichenden Beurteilung gestellt werden.
Die Krankenkasse selbst trifft anschließend die sozialrechtlich relevante Entscheidung, beispielsweise über die weitere Zahlung von Krankengeld.
Wann darf die Krankenkasse den Medizinischen Dienst wegen einer Arbeitsunfähigkeit einschalten?
Nach § 275 SGB V muss die Krankenkasse in bestimmten Fällen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen.
Dies kommt bei Arbeitsunfähigkeit insbesondere in Betracht
- zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sowie
- zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit.
Das Gesetz nennt als mögliche Auffälligkeiten beispielsweise
- ungewöhnlich häufige oder nur sehr kurze Arbeitsunfähigkeitszeiten,
- auffällig häufige Arbeitsunfähigkeit zu Beginn oder Ende einer Arbeitswoche oder
- auffällige Häufungen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei einem bestimmten Arzt.
Auch der Arbeitgeber kann unter den Voraussetzungen des § 275 SGB V verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Arbeitsunfähigkeit einholt.
Muss die Krankenkasse eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung akzeptieren?
Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist für den Krankengeldanspruch von erheblicher Bedeutung.
Die Krankenkasse ist jedoch nicht unter allen Umständen daran gehindert, die Arbeitsunfähigkeit überprüfen zu lassen.
Bestehen rechtlich relevante Zweifel, kann beziehungsweise muss sie nach § 275 SGB V den Medizinischen Dienst einschalten.
Die Krankenkasse darf eine bestehende ärztliche Feststellung deshalb nicht ohne tragfähigen Grund ignorieren, ist aber auch nicht in jedem Fall endgültig an sie gebunden.
Muss man an einer Untersuchung durch den Medizinischen Dienst teilnehmen?
Eine Einladung des Medizinischen Dienstes sollte nicht ohne Weiteres ignoriert werden.
Ob eine persönliche Untersuchung erforderlich ist, hängt von der jeweiligen Begutachtung ab. Viele Entscheidungen können auch anhand vorhandener medizinischer Unterlagen getroffen werden.
Ist eine persönliche Untersuchung für die Entscheidung über eine Sozialleistung erforderlich und verweigert der Versicherte die notwendige Mitwirkung, können die allgemeinen Mitwirkungsvorschriften der §§ 60 ff. SGB I relevant werden.
Eine Versagung oder Entziehung von Sozialleistungen ist jedoch nicht automatisch die Folge jedes versäumten Termins.
Insbesondere müssen
- eine gesetzliche Mitwirkungspflicht bestehen,
- die Mitwirkung erforderlich und zumutbar sein und
- die besonderen Voraussetzungen der §§ 65 und 66 SGB I beachtet werden.
Darf die Krankenkasse bei Arbeitsunfähigkeit beliebig Gesundheitsdaten abfragen?
Nein.
§ 275 Abs. 1b SGB V begrenzt ausdrücklich, welche Angaben Krankenkassen zur Prüfung einer möglichen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erheben dürfen.
Dabei gilt grundsätzlich der Grundsatz, dass nur die für den jeweiligen Zweck erforderlichen Daten verarbeitet werden dürfen.
Für telefonische Erhebungen unmittelbar beim Versicherten bestehen zusätzliche Anforderungen. Insbesondere ist hierfür grundsätzlich eine vorherige schriftliche oder elektronische Einwilligung erforderlich.
Gesundheitsdaten gehören zu den besonders geschützten personenbezogenen Daten. Ihre Verarbeitung muss daher stets auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen und verhältnismäßig sein.
Was ist Krankengeld?
Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Nach § 44 SGB V besteht ein Anspruch insbesondere, wenn
- eine Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig macht oder
- eine bestimmte stationäre Behandlung auf Kosten der Krankenkasse erfolgt.
Bei Arbeitnehmern schließt sich Krankengeld typischerweise an die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber an.
Nicht jeder gesetzlich Krankenversicherte besitzt allerdings automatisch einen Krankengeldanspruch. § 44 SGB V enthält verschiedene Ausnahmen und Sonderregelungen.
Wie hoch ist das Krankengeld?
Nach § 47 Abs. 1 SGB V beträgt das Krankengeld grundsätzlich 70 Prozent des regelmäßigen beitragspflichtigen Arbeitsentgelts beziehungsweise Arbeitseinkommens.
Es darf allerdings grundsätzlich 90 Prozent des maßgeblichen Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen.
Die häufig verwendete Aussage, Krankengeld betrage allgemein 90 Prozent des Nettoeinkommens, ist deshalb ungenau.
Hinzu kommen weitere gesetzliche Berechnungsregeln und Höchstgrenzen.
Wie lange wird Krankengeld gezahlt?
Nach § 48 SGB V wird Krankengeld wegen derselben Krankheit für grundsätzlich höchstens 78 Wochen innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren gezahlt, gerechnet vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit an.
Dabei ist zu beachten, dass in diese 78 Wochen grundsätzlich auch Zeiten fallen können, in denen zunächst noch Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber geleistet wird.
Deshalb bedeutet die Höchstdauer von 78 Wochen nicht, dass die Krankenkasse in jedem Fall 78 Wochen lang tatsächlich Krankengeld auszahlt.
Tritt während derselben Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, verlängert dies die Höchstdauer grundsätzlich nicht.
Was ist die GOÄ?
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt die Vergütung privatärztlicher Leistungen.
Sie ist insbesondere relevant bei
- privat versicherten Patienten,
- Selbstzahlern und
- bestimmten ärztlichen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die GOÄ enthält Gebührenpositionen und Regeln darüber, in welcher Höhe ärztliche Leistungen berechnet werden dürfen.
Für die vertragsärztliche Behandlung gesetzlich Versicherter gelten dagegen grundsätzlich andere Vergütungssysteme.
Was ist eine Abdingungsvereinbarung nach der GOÄ?
Durch eine Vereinbarung nach § 2 GOÄ können Arzt und Zahlungspflichtiger eine von der GOÄ abweichende Gebührenhöhe vereinbaren.
Die GOÄ wird dadurch nicht insgesamt „abgeschaltet“.
Insbesondere bleiben die gesetzlichen Anforderungen an die abrechenbare Leistung bestehen.
Die Vereinbarung muss
- nach persönlicher Absprache im Einzelfall,
- vor Erbringung der ärztlichen Leistung und
- in einem Schriftstück
getroffen werden.
Welche Angaben muss eine Abdingungsvereinbarung nach § 2 GOÄ enthalten?
Die Vereinbarung muss insbesondere enthalten:
- Nummer der Leistung,
- Bezeichnung der Leistung,
- vereinbarten Steigerungssatz,
- vereinbarten Betrag sowie
- den Hinweis, dass eine Erstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Weitere Erklärungen darf das Schriftstück nach § 2 Abs. 2 GOÄ grundsätzlich nicht enthalten.
Dem Zahlungspflichtigen ist eine Ausfertigung beziehungsweise ein Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
Kann jede ärztliche Leistung durch eine Abdingungsvereinbarung teurer vereinbart werden?
Nein.
§ 2 GOÄ enthält mehrere Grenzen.
Insbesondere
- dürfen Notfall- und akute Schmerzbehandlungen nicht von einer solchen Vereinbarung abhängig gemacht werden,
- sind für bestimmte Leistungen Abdingungsvereinbarungen ausgeschlossen und
- gelten für stationäre wahlärztliche Leistungen zusätzliche Voraussetzungen.
Eine Honorarvereinbarung ist deshalb nicht allein deshalb wirksam, weil Patient und Arzt einen höheren Preis unterschrieben haben.
Was ist der Basistarif der privaten Krankenversicherung?
Der Basistarif ist ein gesetzlich vorgeschriebener Tarif der privaten Krankenversicherung.
Er ist kein bloßer „Nottarif“.
Die privaten Krankenversicherungsunternehmen, die substitutive Krankenversicherung anbieten, müssen einen branchenweit einheitlich ausgestalteten Basistarif anbieten.
Die Leistungen müssen nach § 152 VAG in Art, Umfang und Höhe grundsätzlich mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein.
Vom Basistarif zu unterscheiden ist insbesondere der besondere Notlagentarif für bestimmte Versicherte mit Beitragsrückständen.
Wer kann in den PKV-Basistarif aufgenommen werden?
§ 152 VAG bestimmt verschiedene Personengruppen, denen der Versicherer Zugang zum Basistarif gewähren muss.
Dazu gehören insbesondere bestimmte Personen,
- die der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind und andernfalls keinen ausreichenden Krankenversicherungsschutz besitzen,
- die nach dem 31. Dezember 2008 eine private Krankheitskostenversicherung abgeschlossen haben oder
- die beihilfeberechtigt sind und ergänzenden Versicherungsschutz benötigen.
Der Anspruch auf Aufnahme besteht deshalb nicht schlechthin für „jeden Interessenten“, sondern nur unter den gesetzlichen Voraussetzungen.
Gesundheitszustand und Vorerkrankungen dürfen im Basistarif grundsätzlich nicht zu individuellen Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen führen.
Wie hoch ist der Höchstbeitrag im PKV-Basistarif?
Der Beitrag des Basistarifs ist gesetzlich begrenzt.
Nach § 152 Abs. 3 VAG darf er grundsätzlich den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung unter Einbeziehung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nicht überschreiten.
Im Jahr 2026 liegt dieser Höchstbeitrag bei 1.017,18 Euro monatlich.
Der im älteren Text genannte Betrag von 665,30 Euro ist daher überholt.
Bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII vermindert sich der Beitrag nach § 152 Abs. 4 VAG grundsätzlich um die Hälfte.
Bietet der Basistarif nur eine minimale medizinische Versorgung?
Nein.
Die gesetzlichen Vorgaben verlangen, dass die Vertragsleistungen des Basistarifs in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind.
Die Aussage, der Basistarif biete lediglich „wenig Leistungen für einen hohen Preis“, ist deshalb rechtlich zu pauschal.
In der Praxis können allerdings Unterschiede zur normalen privaten Vollversicherung bestehen, insbesondere
- bei der Erstattungshöhe,
- bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen und
- bei zusätzlichen Komfort- oder Mehrleistungen.
Ist die private Krankenversicherung überhaupt Sozialrecht?
Nur teilweise.
Die gesetzliche Krankenversicherung nach dem SGB V gehört eindeutig zum Sozialrecht.
Der private Krankenversicherungsvertrag ist dagegen grundsätzlich privatrechtlich ausgestaltet.
Dennoch gibt es zahlreiche öffentlich-rechtliche und sozialrechtliche Berührungspunkte, insbesondere bei
- Versicherungspflichten,
- Basistarif und Notlagentarif,
- Beitragszuschüssen,
- Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder SGB XII und
- dem Verhältnis von PKV und Beihilfe.
Welche Grundrechte können bei Streitigkeiten mit einer gesetzlichen Krankenkasse relevant sein?
Je nach Fall können unterschiedliche Grundrechte Bedeutung erlangen.
In Betracht kommen insbesondere
- Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – Leben und körperliche Unversehrtheit,
- Art. 3 Abs. 1 GG – allgemeiner Gleichheitssatz,
- Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG – Benachteiligungsverbot wegen einer Behinderung,
- Art. 1 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG – insbesondere bei existenziellen Versorgungslagen,
- Art. 19 Abs. 4 GG – effektiver gerichtlicher Rechtsschutz und
- Art. 103 Abs. 1 GG – rechtliches Gehör im gerichtlichen Verfahren.
Nicht jeder Streit über eine medizinische Leistung ist allerdings zugleich eine spezifische Grundrechtsverletzung.
Wann kann die Ablehnung einer Krankenversicherungsleistung verfassungsrechtlich relevant werden?
Verfassungsrechtliche Bedeutung kann eine Leistungsablehnung insbesondere gewinnen, wenn
- eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung betroffen ist,
- eine existenziell bedeutsame medizinische Versorgung in Rede steht,
- gesetzliche Leistungsvoraussetzungen in grundrechtswidriger Weise ausgelegt werden,
- vergleichbare Versicherte ohne sachlichen Grund unterschiedlich behandelt werden oder
- gerichtlicher Eilrechtsschutz nicht den Anforderungen des Art. 19 Abs. 4 GG genügt.
Gerade bei schwerwiegenden gesundheitlichen Gefahren können die Sozialgerichte verpflichtet sein, im Eilverfahren besonders sorgfältig zu prüfen, ob effektiver Rechtsschutz gewährleistet ist.
Kann gegen eine sozialgerichtliche Entscheidung über eine Krankenkassenleistung Verfassungsbeschwerde erhoben werden?
Grundsätzlich ja, wenn eine spezifische Verletzung von Verfassungsrecht geltend gemacht werden kann.
Eine Verfassungsbeschwerde dient aber nicht dazu, die medizinische oder sozialrechtliche Bewertung lediglich ein weiteres Mal überprüfen zu lassen.
Das Bundesverfassungsgericht ist keine zusätzliche Tatsachen- oder Revisionsinstanz.
Vor einer Verfassungsbeschwerde müssen grundsätzlich
- der fachgerichtliche Rechtsweg ausgeschöpft,
- verfassungsrechtlich relevante Einwände bereits im fachgerichtlichen Verfahren vorgebracht und
- die Anforderungen der Subsidiarität beachtet
werden.
Geht es um eine mögliche Verletzung des rechtlichen Gehörs nach Art. 103 Abs. 1 GG, kann zuvor zusätzlich eine Anhörungsrüge erforderlich sein.