Die Krankenversicherung über die Krankenkassen ist die Sozialleistung, mit der praktisch alle Bürger regelmäßig zu tun haben.
Gesetzliche und private Krankenkassen bezahlen nach teilweise ganz unterschiedlichen Maßstäben für Heilbehandlungen und Medikamente.
Streitigkeiten ergeben sich häufig hinsichtlich des Leistungsumfangs der Krankenkassen, also der Übernahme der Kosten für bestimmte Behandlungen oder Heilmittel. Aber auch die Frage, welches Einkommen für die Beitragserhebung zugrunde gelegt werden darf oder unter welchen Voraussetzungen eine Kündigung in Betracht kommt, kann für einen Rechtsstreit sorgen.
Inhalt
Kann sich der MDK in die Behandlung der Krankheit einmischen?
Nein. Diagnose und Therapie bleiben Sache des behandelnden Arztes.
Der MDK ist lediglich zur Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten da. Eventuelle Therapieempfehlungen sind stets unverbindlich.
Ist die Entscheidung des Medizinische Diensts der Krankenkassen (MDK) über die Arbeitsunfähigkeit verbindlich?
Grundsätzlich ja. Dies ordnet § 6 Abs. 2 Satz 1 der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 SGB V“ (Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie) an.
Allerdings kann der behandelnde Arzt, wenn er dem MDK-Gutachten nicht zustimmt, bei der Krankenkasse die Einholung eines weiteren Gutachtens verlangen.
Was ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)?
Der MDK ist der unabhängige Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Krankenversicherung. Er ist in erster Linie dafür da, den Gesundheitszustand von Versicherten zu überprüfen.
Muss man die Untersuchung des Medizinischen Dienstes über sich ergehen lassen?
Nein, es erfolgt lediglich eine Einladung des Versicherten durch den MDK. Dieser muss er aber nicht nachkommen. Weigert er sich, kann die Krankenkasse eine Verletzung der Mitwirkungspflicht prüfen und ggf. ihre Leistungen deswegen stoppen.
Muss die Krankenkasse die Krankschreibung durch den Arzt akzeptieren?
Die Krankenkasse interessiert sich für krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, wenn sie Krankengeld zahlen soll. Auch insofern ist ein ärztliches Attest natürlich ein erhebliches Indiz dafür, dass tatsächlich eine Krankheit gegeben ist.
Damit muss sich die Kasse aber nicht zufrieden geben, sie kann auch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorbeischicken und über diesen eine Begutachtung vornehmen lassen. Je nach Ausgang wird sie dann ggf. die Zahlungen einstellen.
Was ist Krankengeld?
Das Krankengeld sicher das Einkommen eines erkrankten Arbeitnehmers über die sechswöchige Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber hinaus ab (§ 44 SGB V). Es wird durch die gesetzliche Krankenversicherung gezahlt.
Das Krankengeld beträgt regelmäßig 90 % des Nettoeinkommens und wird maximal 72 Wochen für dieselbe Krankheit gezahlt.
Was ist die GOÄ?
Die GOÄ ist die Gebührenordnung für Ärzte. Sie legt die Gebühren fest, die Ärzte für bestimmte, detailliert aufgelistete Behandlungen verlangen können. Sie ist in erster Linie für privat versicherte Patienten relevant.
Was ist der PKV-Basistarif?
Der Basistarif der privaten Krankenversicherung ist ein Nottarif für alle Versicherten, die keinen anderen Tarif bekommen können. Jeder Interessent hat einen Anspruch darauf, in den Basistarif aufgenommen zu werden.
Dieser Tarif bietet allerdings – grob gesagt – wenig Leistungen für einen hohen Preis. Der Versicherte muss den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkasse zahlen, derzeit 665,30 Euro pro Monat. Erstattungsfähig sind dabei nur grundlegende medizinische Leistungen.
Was ist eine Abdingungsvereinbarung?
Durch eine Abdingungsvereinbarung vereinbaren Arzt und Patient, dass die GOÄ für die Behandlung nicht gelten soll und stattdessen ein anderes Honorar in Rechnung gestellt wird.
Die Abdingungsvereinbarung bedarf gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ der Schriftform. Sie muss verschiedene aufklärende Hinweise enthalten, darf andererseits aber auch nicht durch überflüssige Informationen verwässert werden:
(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.